Refeeding syndrom er en akut alvorlig tilstand, der også ses hos ældre, som indlægges på hospitalet og får ernæring.

Under 2. verdenskrig blev nogle japanske krigsfanger løsladt, efter de havde overlevet langvarig sult. Kort tid efter de begyndte at få mad igen, udviklede de dyspnø, ødemer, hjertesvigt, neurologiske symptomer og 21% af fangerne døde. I dag kender vi årsagen, som har fået navnet Refeeding syndrome eller Reernæringssyndrom.

Der findes ikke nogen ensartet definition på Refeeding syndrome, men syndromet er karakteriseret ved elektrolytforstyrrelser, væskeretention og forstyrrelse i balancen mellem insulin og glukagon. Disse forstyrrelser kan føre til flere forskellige alvorlige og livstruende komplikationer, herunder ødemer, hjertesvigt, hæmatologiske og neurologiske forstyrrelser. I sidste ende kan syndromet ubehandlet føre til organsvigt og død.

Refeeding syndrome er et akut og livstruende syndrom, der er karakteriseret ved en alvorlig elektrolytforstyrrelse, væskeretention og forskydning i glukosehomeostasen, som kan føre til alvorlige komplikationer, herunder organsvigt og død.

Definition af Crook et. al. 2001

I dag er der nok mest fokus på Refeeding syndrome hos patienter med Anorexia Nervosa. Men i virkeligheden bør vi have fokus på risikoen for Refeeding syndrome hos alle underernærede patienter, som på sygehuset reernæres. Det gælder for eksempel også underernærede ældre, kroniske alkoholikere, cancerpatienter og patienter med korttarmssyndrom.

Vi ved ikke præcis hvor mange der får refeeding syndrome, da der dels ikke findes nogen ensartet definition og syndromet er stærkt underdiagnosticeret. Men studier har anslået incidensen af Refeeding syndrom hos underernærede patienter op til 48%, geriatriske patienter op til 14% og indlagte underernærede geriatriske patienter op til 75%.

Patofysiologien bag Refeeding syndrome

Når en person sulter eller underernæres over længere tid, sker der en ændring i metabolismen af kulhydrater, fedt og protein. Glykogenlagrene bliver opbrugte. Insulinproduktionen skrues ned, glykagonproduktionen øges. Glukoneogenese, lipolyse og proteinolyse stimuleres, så fedt og muskelvæv forbrændes. Mængden af frie fedtsyrer i blodet øges og ketogenesen stimuleres, så ketonstoffer (især hydroxybutyrat) bliver kroppens primære energikilde.

Der sker også et tab af vitaminer og mineraler, og her er især Thiamin vigtig at nævne.

Når en underernæret patient pludselig ernæres, sker der et pludseligt indtag af kulhydrater. Dette får blodsukkeret op, som øger insulinproduktionen igen. Dette får forbrændingen til at skifte fra katabolisme til anabolisme.

Insulin stimulerer til celleoptag af glukose, phosphat, magnesium og kalium og det kan få blodkoncentrationerne til at falde drastisk. Thiaminforbruget øges også, hvilket gør thiaminmanglen endnu mere udtalt.

Resultatet er derfor hypofosfatæmi, hypomagnesiæmi, hypokaliæmi og thiaminmangel. Netop disse elektrolytforstyrrelser er karakteristiske for Reernæringssyndrom.

Hypofosfatæmi kan give neurologiske, hæmatologiske og respiratoriske symptomer. Hypokaliæmi og hypomagnesiæmi kan begge give arytmier, parese, konfusion og respirationsinsufficiens. Thiaminmangel kan føre til metabolisk acidose (grundet omdannelse af glukose til laktat) og der kan ses neurologiske symptomer og kardiologiske symptomer.

Den øgede insulinproduktion fører til natriumretention i nyren, hvilket også fører til væskeretention. Dette kan vise sig ved udtalte perifære ødemer og hjertesvigt.

Forebyggelse af Refeeding syndrome

Refeeding syndrome kan altså være fatal, og derfor vigtig at forebygge. Udgangspunktet er at alle patienter der ikke har spist i 5 dage, bør startes langsomt op i ernæring. For eksempel startende med 50% af behovet og så langsomt stigende. Herudover skal der foretages nøje monitorering af elektrolytter, herunder fosfat, K, Na, Mg, især de første 5 dage efter opstart af ernæring.

Patienter der er i risiko for at udvikle refeeding syndrome er cancerpatienter, kroniske alkoholikere, narkomaner, ældre, patienter med synkebesvær, faste over 7-10 dage, malabsorption fra GI-kanalen, anorexia nervosa og børn i flygtningelejre. Refeeding syndrome kan forekomme hos ALLE malnutrierede patienter, uanset hvilken BMI de har. Det kan også forekomme uanset hvilken form for ernæring, dvs. uanset om det er oral eller parenteral ernæring.

Man kan vælge at risikoscreene patienter udfra nedenstående scoringssystem, hvor patienterne klassificeres i Minor risk, High risk og Very high risk.

Diagnosen Refeeding syndrome

Der findes ikke nogen entydig definition på Refeeding syndrome, og ej heller ICD-10 kritierier. Tilstanden kan derfor være vanskeligt at diagnosticere.

De primære symptomer på Refeeding syndrom er ødemer, takykardi og takypnø. Herudover kan ses konfusion, hjertearytmier, hjertesvigt, appetitløshed, lungesvigt, kramper, rhabdomyolyse, hæmolyse og træthed.

Hos risikopatienter tages følgende blodprøver: Hb, Leucocytter, Trombocytter, Koagulationsfaktorer, Albumin, Cobalaminer, Ferritin, Transferrin, Jern, ALAT, Basisk phosphatase, Bilirubiner, karbamid, CRP, Kreatinin, K, Na, Magnesium, Fosfat, Folat, Glukose, Zink og d-vitamin.

Det er vigtigt at huske på at ved indlæggelsen af disse patienter, er blodprøverne for phosphat, magnesium og kalium ofte normal. Det er nemlig inde i cellerne at elektrolytterne mangler.

Den kritiske tidsramme i forhold til at forebygge Refeeding syndrom er de første 72 timer efter opstart af ernæring. Hvis der ses elektrolytforstyrrelser inden for de første 72 timer efter ernæring, skal man have mistanke til Refeeding syndrom, specielt hvis der er tale om hypofosfatæmi. Hvis der samtidig også er symptomer i form af ødemer, takykardi og takypnø så siger man at der er manifest af Refeeding syndrom.

Håndtering af patienter i risiko for Refeeding syndrom

Når Refeeding syndrome erkendes, er den vigtigste behandling af sænke indtaget af kalorier og korrigere elektrolytforstyrrelser. Ved hyponatriæmi, er den bedste strategi begrænset natriumindtagelse, da for meget væske hurtigt kan føre til overhydrering.

Når man har identificeret en risikopatient ift. Refeeding syndrom, kan de inddeles i lav, høj og meget høj risiko ift. hvor mange risikofaktorer de har. Herefter er det vigtige at give thiamin i.v. til patienten og elektrolyttilskud samtidig med tæt monitorering.

Desuden skal man starte langsom med ernæringen, og jo flere risikofaktorer patienten har, desto langsommere skal ernæringen startes op. Man skal også starte langsomt op for væskeindtag og saltindtag, hvilket så kan øges langsomt. Endelig skal alle have multivitamin tilskud.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at selvom ældre patienter kan være dehydrerede, så er de også i øget risiko for at blive overhydrerede. Det anbefales at vælge balancerede væsker til væsketerapi (fx. Ringeracetat, Ringerlaktat etc.) fremfor isoton NaCl.

Undgå at tilføre jerntilskud de første 7 dage af ernæring, da dette stimulerer til produktion af blodkomponenter, og dette forbruger kalium og kan derfor forværre hypokaliæmien.

I forhold til substitution af kalium, magnesium og phosphat kan nedenstående skema anvendes, afhængig af hvilken risikoscore patienten har.

Monitorering af risikopatienter for Refeeding syndrom er vigtig. Dette omfatter kontrol af vægt, vitale værdier, EKG, phosphat, kalium, magnesium, natrium, calcium, glukose, carbamid og kreatinin. I de første 3 dage daglig kontrol, de næste 3 dage hver 2. dag og de næste 3 dage ca. 1-2 gange ugentligt.

Referencer:

Published by Andreas Andersen

Yngre læge der arbejder med Geriatri og Akutmedicin

Leave a comment

Skriv en kommentar

%d bloggers like this: