Kategorier
Blogindlæg

Vi skal holde fast i den gode udvikling med restriktiv tilgang til opioider

Ny statusartikel kritiserer den restriktive tilgang til opioider mod kronisk non-maligne smerter, men vi skal holde fast i den gode udvikling, hvor vi reducerer anvendelsen af opioider til denne gruppe.

I starten af denne måned kunne vi læse en analyse, der viste at der de seneste år er sket et fald i 20% i salget af opioider. Analysen viste at færre personer får udskrevet opioider, de får det i kortede tid og i lavere doser. Det er en meget flot udvikling, som ikke mindst skyldes det øgede fokus der har været på netop at reducere forbruget af opioider.

Kilde: Sundhedsdatastyrelsen

Få dage efter de gode nyheder kom frem, blev der også publiceret en ny statusartikel om emnet i Ugeskrift for Læger. En statusartikel der handler om anvendelsen af opioider til kronisk non-maligne smerter – det område hvor anvendelsen af opioider nok har været mest omdiskuteret.

Når jeg læser artiklen, får jeg det indtryk at man ønsker at bremse begrænsningen i opioider. Der fremgår blandt andet:

Dette har uretmæssigt reduceret adgangen til opioider for de undergrupper af patienter med smerter for hvem denne behandling er relevant, og patienter, som er i opioidbehandling, kommer i visse tilfælde til at fremstå som misbrugere. Vi oplever nu i den kliniske hverdag i Danmark eksempler på praktiserende læger, der afviser at ordinere opioider, selv når behandlingen er påbegyndt af specialister på tværfaglige smertecentre.

Kilde: Statusartikel

Kritikken kan såmænd være relevant nok, men man kunne så ønske at de i artiklen klargjorde hvad det var for en undergruppe af patienter med kronisk non-maligne smerter, som de mener fortsat skal have opioider. Men her fremgår så at “Det er i dag ikke muligt at forudse, hvilke patienter der responderer godt på hvilken behandling, hverken den farmakologiske eller ikkefarmakologiske“, hvilket efterlader forestillingen om at opioider så må skulle afprøves på alle med kronisk non-maligne smerter, fordi ellers kan vi jo ikke vide hvem der har gavn af det.

Denne tilgang er efter min opfattelse en lidt for positiv tilgang til anvendelsen af opioider mod kronisk non-maligne smerter, og ikke i tråd med de seneste års signaler på området. Blandt andet fremgår der af den nationale kliniske retningslinje for anvendelsen af opioider mod kronisk non-maligne smerter, en noget mere restriktiv beskrivelse af hvornår man skal anvende opioider for denne patientgruppe:

Opioidbehandling kan være indiceret hos en mindre gruppe patienter med svære invaliderende smerter, hvor afprøvning af opioidbehandlingen medfører effekt på såvel smerter som funktionsniveau indenfor kort tid.

Kilde: NKR for opioidbehandling af kronisk non-maligne smerter

Sundhedsstyrelsens Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF) har også tidligere behandlet emnet, og her peger de også på at der kun er evidens for en meget sparsom effekt af opioider, der ikke er klinisk relevant og i bedste fald kan føre til et fald i 1-2 point på VAS-skalaen:

For størsteparten af opioider omtalt i dette baggrundsnotat (morfin PO/SR, oxycodon PO/SR, fentanyl TD/PL, buprenorphin TD/PL, tramadol PO/SR, tapentadol PO/SR) peger evidens-grundlaget for brug hos patienter med kroniske nociceptive smerter på evidens for effekt, som er statistisk signifikant men af en størrelse, som på populationsniveau ikke kan betegnes som klinisk relevant (i bedste fald en reduktion mellem 1 og 2 på en VAS10 skala)

Kilde: Farmakologisk behandling af kroniske nociceptive smerter (IRF)

I hele denne diskussion om langtidsbrug af opioider skal vi også huske bagsiden af medaljen. Vi ved at der er en del bivirkninger ved opioider. Det er ikke sjældent vi ser ældre komme med svimmelhed, sløvhed, forstoppelse eller faldtendens der kan tilskrives opioider. Hertil kommer at de medfører afhængighed, og effekten med tiden har det med at aftage.

Min opfattelse er altså at den nye statusartikel mangler den restriktive vinkel, som formentlig har været med til at begrænse opioidforbruget de seneste år. Det hele bliver så ikke bedre af, at jeg for nylig blev gjort opmærksom på de interessekonflikter der var forbundet med statusartiklen.

Her fortæller forfatterne at de betalt af Grünenthal for at deltage i et møde, og at det er referaterne fra dette møde der danner datagrundlaget for artiklen. Desuden har Grünenthal også betalt Medical Writers for at hjælpe med at skrive manuskriptet. Her bør vi huske på, at Grünenthal selv producerer opioider, fx. Nobligan.

Kilde: Interessekonflikter angivet for Statusartikel

Det er vigtigt at understrege, at dette ikke betyder at Grünenthal har betalt forfatterne for at skrive noget der ikke er rigtigt. Men det sender et meget forkert signal, når faglige anbefalinger bliver til på møder betalt af medicinalvirksomheder. Hvordan skal jeg som læge så vide hvorvidt anbefalingerne er blevet farvet af virksomhedens opfattelser på det møde? Hvordan skal jeg kunne stole på at anbefalingerne i artiklen er helt neutrale? Det er ikke særlig smart, og faglige anbefalinger bør som udgangspunkt blive til i specialeselskaberne uafhængigt af medicinalvirksomhederne.

Når læger udskriver opioider til patienter med kronisk non-maligne smerter, er det af et godt hjerte. Lægerne ønsker at hjælpe patienterne, men desværre er behandlingsmulighederne for denne gruppe patienter begrænsede. Derfor kan det være fristende at afprøve opioider, i håb om at det kan hjælpe patienterne lidt. Men vi er nødt til at have en restriktiv tilgang til dette, så vi ikke gør patienterne en bjørnetjeneste, og udsætter dem for et langvarigt forbrug med svære bivirkninger. Det ville være synd for patienterne.

Af Andreas Andersen

Yngre læge og kommende geriater fra Region Syddanmark. TR for Yngre Læger på Medicinske Sygdomme, SHS. FTR suppleant for YL på Sygehus Sønderjylland.

Skriv en kommentar